ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА

УРАЛЬСКОЕ ОБЩЕСТВО

ЛЮБИТЕЛЕЙ ЕСТЕСТВОЗНАНИЯ

Основано 11.09.1870 

Остановлена деятельность в 1929 году 

Возрождено 15.08.2012

620142, г.Екатеринбург, ул. Бардина, дом 28      Тел. (343)366-96-14
http://uole.ru          uole@uole.ru


 

 

 

фото

 

Год избрания    
(прилагается фото 3х4 см)  

Членский билет №     

Прошу принять меня в Члены Уральского Общества Любителей Естествознания. 
С Уставом Общества ознакомлен и согласен.  Разрешаю использовать мои персональные данные только  для информирования меня и для статистики в деятельности Общества. 
О себе сообщаю следующее:

АНКЕТА
для вступления в члены Общества

  1. Фамилия:   Имя:   Отчество:  
  1. Дата рождения
  2. Учебное заведение:  
  3. Специальность:  
  4. Стаж работы:  
  5. Звание:  
  6. Учёная степень:  
  1. Место работы:  
  2. Должность:  
  3. Телефон:  
  4. Электронная почта(личная):  
  5. Секция в УОЛЕ:  
  6. Адрес:  
дата заполнения анкеты:  
Логин члена УОЛЕ:  
Пароль члена УОЛЕ:  
Еще раз пароль члена УОЛЕ:  
E-mail в УОЛЕ (корпоративный):  FIO@uole.ru,
например - PLN@uole.ru - это E-mail Пономарёвой Людмилы Николаевны